Consultation chez un médecin généraliste : quel remboursement par la mutuelle santé ?

Quel remboursement pour une consultation chez le médecin généraliste par l’Assurance Maladie ? 

Lorsque vous consultez un médecin, le prix de la consultation est différent en fonction du secteur auquel il appartient. Une consultation est toujours remboursée à 70 % par la Sécurité sociale. Cependant, ce pourcentage n’est pas appliqué au montant réel, mais à une somme appelée base de remboursement ou tarif conventionnel. Ce tarif est fixé par l’Assurance Maladie et dépend de la spécialité du médecin.

Les médecins généralistes sont pour la plupart conventionnés, c’est-à-dire qu’ils ont signé une convention avec l’Assurance Maladie qui vous permet d’être remboursé à hauteur de 70 % du tarif de base. Les consultations chez les médecins non conventionnés ne sont presque pas remboursées, à hauteur de 0,61 € seulement pour les généralistes et 1,22 € pour les spécialistes. 

Il existe trois catégories de médecins conventionnés selon l’Assurance Maladie, répartis en 2 secteurs d’activité.

Médecin de Secteur 1

Le médecin conventionné de secteur 1 facture sa consultation au tarif conventionnel fixé par l’Assurance Maladie et qui correspond à la base de remboursement (25 €). Ce tarif est appliqué par 94 % des généralistes. Certains dépassements d’honoraires pour une visite à domicile ou en dehors des heures de consultation sont autorisés, mais ils ne sont pas remboursés.

Dans le secteur 1, l’Assurance Maladie considère la complexité de certaines consultations. Par exemple, une première consultation pour tuberculose ou une visite pour du diabète gestationnel sont des consultations complexes dont le tarif conventionnel est de 46 €. Une visite pour une maladie d’Alzheimer ou le VIH est très complexe et facturée 60 €.

La participation forfaitaire de 1 € est toujours exclue du montant remboursé par la Sécurité sociale.

Prise en charge de la Sécurité sociale par type de consultation

Médecin	Honoraires	Base de remboursement	Montant remboursé par la Sécurité sociale (70 % - 1 €)
Généraliste Secteur 1 - Visite au cabinet	25 €	25 €	16,50 €
Généraliste Secteur 1 - Visite à domicile	35 €	25 €	16,50 €
Généraliste Secteur 1 - Consultation complexe	46 €	46 €	31,20 €
Généraliste Secteur 1 - Consultation très complexe	60 €	60 €	41 €

Médecin Secteur 2 

Le médecin de secteur 2 définit librement ses honoraires. Ils sont donc souvent plus élevés que la base de remboursement de la Sécurité sociale qui, elle, reste à 25 €. 

Certains médecins conventionnés de secteur 2 ont signé avec l’Assurance Maladie l’option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM). Cette option indique que les dépassements d’honoraires sont modérés. Dans ce cas, la Sécurité sociale calcule son remboursement sur la base du tarif du secteur 1. Pour les autres, la base de remboursement est moins élevée.

Prise en charge de la Sécurité sociale par profil de médecin

Médecin	Honoraires	Base de remboursement	Montant remboursé par la Sécurité sociale (70 % - 1 €)
Généraliste Secteur 2	Libres (par exemple 45 €)	23 €	15,10 €
Généraliste adhérent Optam	Maîtrisés (par exemple 35 €)	25 €	16,50 €

Quel remboursement de la Sécurité sociale pour les moins de 16 ans ?

Les enfants de moins de 16 ans nécessitent des consultations plus fréquentes et souvent plus complexes. Les tarifs pratiqués sont donc plus élevés. Le taux de remboursement est toujours de 70 %, mais les tarifs de base sont différents et varient en fonction de l’âge de l’enfant.

De plus, la participation forfaitaire de 1 € n’est pas due pour les enfants de moins de 16 ans.

Prise en charge consultations enfants par la Sécurité sociale

Médecin	Type de consultation	Age de l'enfant	Honoraires	Base de remboursement	Montant remboursé par la Sécurité sociale
Généraliste Secteur 1	Visite normale	Moins de 6 ans	30 €	30 €	21 €
Généraliste Secteur 1	Visite normale	De 6 à 16 ans	25 €	25 €	17,50 €
Généraliste Secteur 1	Consultations obligatoires nourrissons	à 8 jours, 9 mois et 24 mois	46 €	46 €	46 € (remboursement à 100 %)
Généraliste Secteur 1	Consultation pour 1ère contraception	Jeune fille de 15 à 18 ans	46 €	46 €	46 € (remboursement à 100 %)
Généraliste Secteur 1	Visite complexe	De 0 à 16 ans	46 €	46 €	32,20 €
Généraliste Secteur 1	Visite très complexe	De 0 à 16 ans	60 €	60 €	42 €
Généraliste adhérent Optam	Visite normale	Moins de 6 ans	Maîtrisés	30 €	21 €
Généraliste adhérent Optam	Visite normale	De 6 à 16 ans	Maîtrisés	25 €	17,50 €
Généraliste secteur 2	Visite normale	Moins de 6 ans	Libres	30 €	21 €
Généraliste secteur 2	Visite normale	De 6 à 16 ans	Libres	25 €	17,50 €

Les remboursements de la Sécurité sociale et le parcours de soins

Ces tarifs et remboursements s’appliquent uniquement si le médecin consulté est votre médecin traitant (ou le médecin correspondant si ce dernier est absent ou que vous êtes loin de votre domicile).

Le médecin traitant doit être déclaré auprès de la caisse d’Assurance Maladie pour tous les patients à partir de 16 ans. Il vous suit régulièrement et vous oriente dans un parcours de soins coordonnés. Lorsque vous consultez un spécialiste sur demande du médecin traitant, les remboursements de la Sécurité sociale sont plus intéressants que si vous le faites de votre propre chef.

Le médecin spécialiste indiqué par le médecin traitant est alors désigné comme “médecin correspondant” par la Sécurité sociale. Les consultations seront remboursées à 70 %, sur la base du tarif conventionnel (par exemple 49 € pour un cardiologue de secteur 1).

Quel remboursement lors d’une consultation chez le médecin traitant ? 

Lorsque vous consultez votre médecin traitant, la consultation est remboursée à 70 % par la Sécurité sociale, sur la base du tarif conventionnel (25 € pour le secteur 1 et les adhérents Optam, 23 € pour le secteur 2). Les 30 % restant seront pris en charge par la complémentaire santé.

Le remboursement du médecin généraliste par la mutuelle santé est généralement exprimé sous forme de pourcentage de la base de remboursement. Mais le montant remboursé n’est jamais supérieur à celui acquitté par le patient. 

Ainsi, si le contrat indique un remboursement de 150 % pour une consultation qui vous a coûté 30 €, vous ne recevrez pas 37,50 € de la mutuelle (150 % de 25 €), mais 12,50 €, ce qui correspond au reste à charge après déduction du remboursement de la Sécurité sociale (17,50 €). Dans tous les cas, la participation forfaitaire de 1 € reste à votre charge.

Quel remboursement lors d’une consultation chez le médecin non traitant ? 

Lorsque vous consultez un médecin autre que votre médecin traitant ou que vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, le remboursement de l’Assurance Maladie n’est que de 30 % du tarif conventionnel. 

Par exemple, pour un généraliste de secteur 1, la consultation coûte 25 € et ne vous sera remboursée que 6,50 € (au lieu de 16,50 € si vous aviez consulté votre médecin traitant). Pour un généraliste de secteur 2 pratiquant des honoraires libres avec une base de remboursement à 23 €, vous ne serez remboursé que de 5,90 €. La mutuelle ne viendra pas non plus compléter le remboursement si vous êtes hors du parcours de soins coordonnés.

Néanmoins, si vous êtes loin de chez vous ou si vous consultez en urgence, vous pouvez consulter un autre généraliste que votre médecin traitant sans être pénalisé. Celui-ci cochera une case (hors résidence ou urgence) sur la feuille de soins pour vous permettre d’être remboursé dans le cadre du parcours de soins.

Enfin, certains spécialistes peuvent être consultés sans passer par le médecin traitant :

• les gynécologues dans le cadre des visites périodiques liées à la contraception, le suivi de grossesse ou l’interruption volontaire de grossesse ;
• les ophtalmologues (prescription et renouvellement des lunettes ou lentilles, dépistage et suivi de glaucome) ;
• les psychiatres et neuropsychiatres pour les 16-25 ans ;
• les stomatologues pour les actes bucco-dentaires et notamment les prothèses ou les traitements orthodontiques.

Le remboursement des consultations auprès de ces médecins sont prises en charge comme si elles étaient dans le parcours de soins, c’est-à-dire à 70 % du tarif conventionnel.

Les chirurgiens-dentistes peuvent aussi être consultés directement, car les soins dentaires ne sont pas concernés par le parcours de soins.