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⏱L'essentiel en quelques mots
Le parcours de soin consiste à désigner un médecin traitant pour éviter les consultations inutiles chez des spécialistes parfois peu adaptés au problème de santé. Suivi personnalisé et efficace, remboursements optimisés par l’Assurance Maladie, c’est ce que le parcours de soins coordonnées permet. Ce dernier présente un avantage considérable en matière de prise en charge des dépenses de santé par la Sécurité sociale et par votre mutuelle.
Le parcours de soins coordonnés, c’est en quelques mots :
Sommaire
Le parcours de soin est l’action de consulter son médecin traitant pour tout besoin en matière de santé, avant toute autre consultation. Sans cela, les remboursements sont impactés pour toute personne de moins de 16 ans. Avant cet âge, les remboursements s’effectuent normalement, peu importe la consultation médicale.
Faire le choix du parcours de soins coordonnés, c’est :
Le parcours de soin nécessite d’abord la déclaration d’un médecin traitant. Au-delà de 16 ans, chacun est libre de déclarer son propre médecin traitant. Pour ce faire, deux solutions sont possibles :
La déclaration est valide tout le temps où vous êtes l’un et l’autre en accord sur votre suivi médical.
Vous choisissez librement votre médecin traitant en accord avec celui-ci. Pour tout enfant de moins de 16 ans, c’est alors l’un des parents au moins qui se charge de ce choix.
Le médecin traitant dans le parcours de soins coordonnés peut être généraliste ou spécialiste (comme le pédiatre pour un enfant par exemple). Il peut être conventionné ou non, exercer seul au sein d’un cabinet, dans un centre médical ou bien en hôpital.
Si le médecin choisi refuse de vous suivre, vous pouvez faire appel au conciliateur de votre CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie).
Par ailleurs, vous êtes totalement libre de changer de médecin et de déclarer à tout moment un nouveau médecin traitant pour votre parcours de soin. La démarche est identique que pour la désignation d’un premier médecin. Nul besoin de prévenir l’ancien de cette action.
Le parcours de soins coordonnés permet de consulter :
Sauf pour quelques spécialistes, c’est donc le médecin traitant, ou bien les médecins cités précédemment, qui oriente ensuite vers les bonnes compétences pour assurer un suivi personnalisé et une prise en charge optimale.
Le protocole du parcours de soin nécessite de passer en premier lieu par son médecin traitant déclaré auprès de l’Assurance Maladie. Cela permet d’obtenir un meilleur remboursement. En effet, hors parcours de soins coordonnés, la Sécurité Sociale diminue son remboursement de 40 %. Cela impacte donc considérablement le paiement des frais de santé.
Par conséquent, il est fondamental de penser à désigner un médecin traitant lors d’une première consultation médicale. Une fois fait, c’est l’assurance et la tranquillité d’être bien remboursé et surtout, de bénéficier d’une prise en charge adaptée à son problème de santé. Une fois la déclaration effectuée, il n’est plus nécessaire de faire quoi que ce soit ensuite, sauf si changement de médecin traitant suite à un déménagement par exemple.
Le parcours de soin présente un double avantage :
En consultant hors parcours de soins coordonnés ou en choisissant de ne pas déclarer de médecin traitant en particulier, les remboursements seront fortement impactés.
Prenons l’exemple d’une consultation d’un médecin généraliste au tarif de 25 €. Si vous consultez votre médecin traitant déclaré, la Sécurité Sociale rembourse à hauteur de 70 % moins 1 € restant toujours à la charge du patient. C’est ce qu’on appelle la participation forfaitaire.
Si toutefois vous consultez un médecin généraliste sans désignation de médecin traitant, l’Assurance Maladie ne remboursera que 30 % moins la participation forfaitaire de 1 €.
Ainsi, dans le premier cas, vous verrez votre consultation être remboursée à hauteur de 16,50 € chez un médecin traitant déclaré, et 6,50 € chez un médecin hors parcours de soin.
Par ailleurs, si vous choisissez de consulter un spécialiste en direct sans être passé par votre médecin traitant, cela signifie que vous êtes hors parcours de soins coordonnés. En conséquence, vous serez moins bien remboursé. Les sommes prises en charge à tort par la CPAM seront alors récupérées par déduction d’un remboursement ultérieur.
L’Assurance Maladie prévoit la possibilité de consulter certains spécialistes en direct avec un remboursement non diminué dans le cadre du parcours de soins. C’est ainsi le cas du gynécologue, de l’ophtalmologue, du stomatologue et du psychiatre dans certains cas.
Pour ces différents cas, le professionnel de santé coche une case en particulier “accès direct spécifique” vous permettant d’être remboursé normalement par l’Assurance Maladie. Il en est de même pour les chirurgiens-dentistes. Toutefois, même si vous ne passez pas par lui au préalable, vous devez avoir déclaré un médecin traitant auprès de la CPAM pour bénéficier du remboursement normal de parcours de soin en consultant un spécialiste en direct.
Pour les enfants de moins de 16 ans, le remboursement s’effectue normalement même si aucun médecin traitant n’a été déclaré préalablement. Il est toutefois conseillé de désigner un médecin pour sécuriser le suivi de santé et veiller au bon déroulement de la croissance.
Par ailleurs, la CPAM prévoit d’autres exceptions au parcours de soins coordonnés :
Enfin, certaines spécialités bénéficient également du parcours de soin pris en charge directement par l’Assurance Maladie :
Pour rappel, l’Assurance Maladie diminue le remboursement lorsque l’on se trouve hors du parcours de soin. La mutuelle se base de son côté sur le ticket modérateur souvent notifié “BR” pour base de remboursement dans les tableaux de garantie. Le ticket modérateur est le reste à charge après remboursement de la Sécurité Sociale.
Généralement, les mutuelles remboursent le reste à charge lorsqu’il s’agit du parcours de soins coordonnés. Elles prennent rarement en compte la différence causée par le fait de n’avoir déclaré aucun médecin traitant. Dans tous les cas, il est fondamental de mettre en place une mutuelle pour se prémunir de dépenses de santé importantes.
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