Consultation médecin spécialiste : que rembourse la mutuelle santé ?

Qu’est-ce que le parcours de soins coordonnés ?

Le parcours de soins coordonnés a été mis en place afin d’harmoniser au mieux le suivi médical et les remboursements qui en découlent. Suivre ce parcours signifie que pour toute consultation médicale, vous devez vous référer à votre médecin traitant. Si vous n’en avez pas, il vous suffit d’en faire la demande auprès du praticien de votre choix. Il intervient en qualité de coordinateur et vous oriente vers des spécialistes adaptés à vos problématiques en cas de besoin. 

En suivant ce parcours de soins, vous bénéficiez des remboursements maximaux de la Sécurité sociale. Vous avez donc tout intérêt à consulter votre médecin traitant avant de vous rendre chez un spécialiste de votre plein gré.

Prise en charge de la Sécurité sociale

	Chez votre médecin traitant ou tout spécialiste vers lequel il vous a orienté	Chez un médecin généraliste ou tout autre spécialiste hors parcours de soins coordonnés
Taux de remboursement	70 %	30 %

Quels sont les tarifs de consultations d’un médecin spécialiste ?

Pour rappel, on appelle le tarif de convention (ou base de remboursement) le montant sur lequel se base la Sécurité sociale pour appliquer son taux de remboursement. Ce montant - à ne pas confondre avec le tarif de consultation - est défini d’un commun accord entre les professionnels de santé et la Sécurité sociale.

Selon qu’ils soient conventionnés secteur 1 ou 2, les médecins généralistes et spécialistes n’appliquent pas la même politique tarifaire en matière de consultation. La principale différence réside dans la possibilité pour les professionnels de santé de secteur 2 de pratiquer des dépassements d’honoraires et d’appliquer librement leurs tarifs. 

Il est à noter qu’il existe une particularité au niveau des praticiens de secteur 2. Si la tarification reste libre, les médecins adhérents à l’Optam (Option pratique tarifaire maîtrisée) s’engagent à appliquer des tarifs avec « tact et mesure ». Cette adhésion a un impact direct sur le tarif de convention, qui est alors identique aux praticiens de secteur 1.

Enfin, sachez que certains médecins (généralistes comme spécialistes) sont affiliés au secteur 3. Ici, ils pratiquent les tarifs de leur choix et la Sécurité sociale ne rembourse qu’une partie minime des frais médicaux. Elle ne se base plus sur le tarif de convention, mais sur un tarif d’autorité nettement inférieur à ce dernier.

Grille tarifaire dans le cadre d’une consultation d’un médecin spécialiste pour un suivi régulier au sein du parcours de soins coordonnés

Praticien consulté	Tarif de la consultation	Tarif de convention (ou base de remboursement)	Taux de remboursement de la Sécurité sociale	Remboursement effectif de la Sécurité sociale
Médecin spécialiste Secteur 1	30 €	30 €	70 %	20 €
Médecin spécialiste Secteur 2 adhérent Optam	Honoraires libres (mais maîtrisés)	30 €	70 %	20 €
Médecin spécialiste Secteur 2	Honoraires libres	23 €	70 %	15,10 €
Psychiatre - Neurologue - Neuropsychiatre Secteur 1	46,70 €	46,70 €	70 %	31,69 €
Psychiatre - Neurologue - Neuropsychiatre secteur 2 adhérant Optam	Horaires libres (mais maîtrisés)	46,70 €	70 %	31,69 €
Psychiatre - Neurologue - Neuropsychiatre Secteur 2	Honoraires libres	39 €	70 %	26,30 €
Cardiologue Secteur 1	51 €	51 €	70 %	34,70 €
Cardiologue Secteur 2 adhérent Optam	Honoraires libres (mais maîtrisés)	51 €	70 %	34,70 €
Cardiologue secteur 2	Honoraires libres	47,73 €	70 %	32,41 €

Dans ce tableau, la colonne « Remboursement effectif » tient compte de la participation forfaitaire obligatoire. À ce titre, la Sécurité sociale retient 1 euro de participation solidaire sur le montant à vous indemniser.

Enfin, sachez que la Sécurité sociale distingue deux types de consultations particulières :

• la consultation complexe chez un spécialiste : suivi de pathologies instables comme le diabète, la maladie de Parkinson ou l'épilepsie ;
• la consultation très complexe chez un spécialiste : traitement d’un cancer, malformation d’un nouveau-né, etc.

Les tarifs de convention pour ces deux types de consultations sont respectivement estimés autour de 50 et 60 euros.

Qu’est-ce qu’un médecin traitant ?

Le médecin traitant est votre référent en matière de santé. Il est - dans les grandes lignes - l’unique médecin que vous êtes censé consulter. C’est lui qui vous soigne et/ou vous oriente vers un spécialiste quand la situation l’exige. 

Il existe de nombreux avantages à faire le choix d’un médecin traitant :

• il identifie au mieux vos besoins de santé en centralisant votre dossier médical ;
• il instaure avec vous un lien de confiance ;
• il agit en matière de prévention et sait vous orienter vers des professionnels adaptés (arrêt du tabac, psychologue du travail, etc.).

Enfin, déclarer un médecin traitant vous permet de bénéficier du parcours de soins coordonnés. Vous profitez donc d’un meilleur remboursement de la part de la Sécurité sociale.

Est-il possible de consulter un médecin spécialiste en “accès direct” ?

Dans certains cas particuliers, il est tout à fait possible de consulter un médecin spécialiste en accès direct. Si vous avez déclaré votre médecin traitant auprès de votre caisse d’Assurance maladie, vous pouvez consulter directement les praticiens suivants sans crainte de perte en matière de remboursement :

• un stomatologue pour les actes bucco-dentaires (soins chirurgicaux, etc.) ;
• un psychiatre ou neuropsychiatre si vous avez entre 16 et 25 ans ;
• un ophtalmologue pour le renouvellement de lunettes et/ou lentilles ainsi que les actes de dépistage et de suivi du glaucome ;
• un gynécologue pour l’examen périodique (dépistage, prescription et suivi de contraception, etc.).

Quel remboursement par la Sécurité sociale pour une consultation chez un spécialiste ?

La chose essentielle à retenir au niveau du taux de remboursement par la Sécurité sociale pour une consultation chez un spécialiste est qu’il est toujours le même si vous respectez le parcours de soins. Si tel est le cas, vous êtes assuré d’être indemnisé à hauteur de 70 % du tarif de convention défini pour chaque praticien.

Il existe quelques cas particuliers (en dehors des consultations en accès direct) qui s’inscrivent néanmoins toujours dans le parcours de soins coordonnés et qui ne nécessitent pas forcément de déclarer ou de passer par votre médecin traitant. C’est notamment le cas si :

• vous êtes confronté à une situation d’urgence ;
• vous êtes loin de votre lieu de résidence (vacances, etc.) ;
• vous êtes atteint d’une affection de longue durée (ALD) ;
• vous souffrez d’une maladie chronique ;
• vous suivez une séquence de soins ;
• vous consultez un chirurgien-dentiste ou un fournisseur d’appareillages (opticien, etc.).

Dans le cas où vous consultez un spécialiste hors parcours de soins coordonnés, le taux de remboursement pratiqué par la Sécurité sociale sera en votre défaveur. En effet, il passe de 70 à 30 % du tarif de convention. Ce tarif est par ailleurs amené à baisser lui aussi si vous consultez un praticien de secteur 2, voire à disparaître au profil d’un tarif d’autorité - nettement moins avantageux - pour la consultation d’un professionnel de santé de secteur 3.

Quels remboursements de la mutuelle santé pour une consultation chez un spécialiste ?

Si la Sécurité sociale couvre une partie non négligeable des frais médicaux lors d’une consultation chez un spécialiste, votre ticket modérateur peut tout de même représenter une somme conséquente à rembourser. C’est la raison pour laquelle il est largement recommandé de souscrire une mutuelle santé en complément des remboursements assurés par la Sécurité sociale. Selon les termes de votre contrat, une complémentaire santé peut rembourser la totalité du ticket modérateur ainsi qu’une partie - voire la totalité - de votre reste à charge.

Pour rappel, on appelle ticket modérateur la part du tarif de convention qui reste à rembourser suite à l’intervention de la Sécurité sociale. Il ne comprend donc pas les dépassements d’honoraires qui font eux partie du reste à charge.

Votre mutuelle santé peut vous rembourser de différentes manières :

• sur la base d’un forfait : un montant fixe est déterminé en fonction de chaque poste de soins ;
• sur la base des frais réels : vous êtes remboursé de l’intégralité de vos dépenses après intervention de la Sécurité sociale ;
• sur la base du PMSS : un pourcentage déterminé par rapport au montant du plafond mensuel de la Sécurité sociale est appliqué en fonction de chaque poste de soins ;
• sur la base du tarif de convention : aussi appelé base de remboursement.

C’est généralement ce dernier cas de figure qui fait office de référence en matière d’indemnisation dans la plupart des contrats de mutuelle. Il est exprimé en pourcentage et est généralement compris entre 100 % et 300 % du tarif de convention, également appelé BRSS (Base de Remboursement de la Sécurité Sociale).

Ainsi, si vous souscrivez une mutuelle avec un taux de 100 % du BRSS pour une consultation chez un médecin spécialiste, votre complémentaire santé prend simplement en charge votre ticket modérateur, mais aucun éventuel reste à charge. 

À l’inverse, si vous avez souscrit un taux de remboursement de 200% du BRSS, votre mutuelle est en mesure de couvrir une partie - voire la totalité - des éventuels dépassements d’honoraires, en plus du ticket modérateur.

Pour faire simple, plus le taux de remboursement souscrit est élevé, mieux vous êtes couvert en cas de dépassement d’honoraires.

Remboursement consultation pneumologue

Le pneumologue est le spécialiste des pathologies respiratoires. Il a à la fois un rôle de prévention et de soin des maladies pulmonaires.

Consultation chez un pneumologue

	Prix moyen de la consultation	Tarif de convention (ou base de remboursement)	Prix moyen du remboursement par la mutuelle
Consultation simple pour avis ponctuel	50 à 75 €	50 €	200 % BRSS (plafond de 100 €)

Remboursement consultation infectiologie

Le médecin infectiologue prend en charge les patients atteints de différents types d’infections (bactériennes, parasitaires, virales, etc.) ainsi que ceux souffrant de maladies infectieuses. Il traite en général les cas les plus complexes.

Consultation chez un infectiologue

	Prix moyen de la consultation	Tarif de convention (ou base de remboursement)	Prix moyen du remboursement par la mutuelle
Consultation simple pour avis ponctuel	55 à 70 €	50 €	200 % BRSS (plafond de 100 €)

Remboursement consultation andrologue

L'andrologue est le spécialiste de l’appareil génital masculin. Il intervient aussi bien au niveau psychique, anatomique et biologique.

Consultation chez un andrologue

	Prix moyen de la consultation	Tarif de convention (ou base de remboursement)	Prix moyen du remboursement par la mutuelle
Consultation simple pour avis ponctuel	25 à 75 €	25 €	200 % BRSS (plafond de 50 €)

Remboursement consultation orthophoniste

Un orthophoniste est spécialisé dans les troubles du langage et de la parole. Il est amené à les détecter et à les corriger, principalement chez les enfants.

Consultation chez un orthophoniste

	Prix moyen de consultation	Tarif de convention (ou base de remboursement)	Prix moyen du remboursement par la mutuelle
Séance de rééducation pour correction d'articulation	20 € (les dépassements d’honoraires sont très rares)	12 €	8 € (prise en charge du ticket modérateur)

Remboursement consultation endocrinologue

L’endocrinologue est en quelque sorte le spécialiste du métabolisme. Il traite les maladies liées aux hormones et aux glandes endocrines telles que le diabète ou les troubles de la thyroïde.

Consultation chez un endocrinologue

	Prix moyen de consultation	Tarif de convention (ou base de remboursement)	Prix moyen du remboursement par la mutuelle
Consultation simple pour avis ponctuel	30 à 70 €	30 € (23 € pour les praticiens de secteur 2 qui représentent la majorité des endocrinologues)	200 % BRSS (plafond de 46 à 60 €)

Remboursement consultation oncologue

Le rôle d’un oncologue est d’identifier les causes et le type d’un cancer chez un patient avant de proposer un traitement adapté. Il s’assure ensuite d’un suivi régulier et d'éventuelles modifications au niveau des soins.

Consultation chez un oncologue

	Prix moyen de consultation	Tarif de convention (ou base de remboursement)	Tarif de convention (ou base de remboursement)
Consultation simple pour avis ponctuel	25 à 80 € (les dépassements d’honoraires peuvent grimper rapidement)	25 €	200 % BRSS (plafond de 50 €)

Remboursement consultation cardiologue

Le cardiologue est le spécialiste des maladies du cœur. Il prévient et traite entre autres des troubles cardio-vasculaires comme l’hypertension artérielle, l’infarctus du myocarde ou encore l’insuffisance cardiaque.

Consultation chez un cardiologue

	Prix moyen de consultation	Tarif de convention (ou base de remboursement)	Prix moyen du remboursement par la mutuelle
Consultation simple pour avis ponctuel	43 à 80 €	43 €	150 % BRSS (plafond de 64,50 €)

Remboursement consultation anesthésiste

L’anesthésiste occupe un rôle très important. Il prépare les patients aux interventions chirurgicales. L’anesthésiste est chargé de les endormir et de les surveiller jusqu’au réveil, où il intervient au niveau du suivi et d’éventuelles douleurs post-opératoires.

Consultation chez un anesthésiste

	Prix moyen de consultation	Tarif de convention (ou base de remboursement)	Prix moyen du remboursement par la mutuelle
Consultation simple	25 à 75 €	25 €	200 % BRSS (plafond de 50 €)

Remboursement consultation urologue

L’urologue intervient principalement dans les troubles liés à l’appareil génital masculin. Toutefois, il traite aussi bien les affections urinaires de l’homme que de la femme.

Consultation chez un urologue

	Prix moyen de consultation	Tarif de convention (ou base de remboursement)	Prix moyen du remboursement par la mutuelle
Consultation simple pour avis ponctuel	25 à 60 €	25 €	200 % BRSS (plafond de 50 €)

Remboursement consultation gynécologue

Le gynécologue est un spécialiste de l’appareil génital féminin. Il peut intervenir au niveau de la contraception, du soin de diverses affections comme du suivi d’une femme enceinte.

Consultation chez un gynécologue

	Prix moyen de consultation	Tarif de convention (ou base de remboursement)	Prix moyen du remboursement par la mutuelle
Consultation simple pour avis ponctuel	28 à 33 €	28 €	100 % BRSS (plafond de 28 €)

Remboursement consultation dermatologue

Le dermatologue est l’expert des pathologies cutanées. C’est lui qui est consulté pour établir les diagnostics et traitements des affections de la peau.

Consultation chez un dermatologue

	Prix moyen de consultation	Tarif de convention (ou base de remboursement)	Prix moyen du remboursement par la mutuelle
Consultation simple pour avis ponctuel	30 à 80 €	30 €	200 % BRSS (plafond de 60 €)

Remboursement consultation ORL

L’ORL (ou otorhinolaryngologiste) est le spécialiste de la prévention et du traitement des affections propres à la région de la tête et du cou, et plus particulièrement du nez, de la gorge et des oreilles.

Consultation chez un ORL

	Prix moyen de consultation	Tarif de convention (ou base de remboursement)	Prix moyen du remboursement par la mutuelle
Consultation simple pour avis ponctuel	28 à 45 €	28 €	150 % BRSS (plafond de 42 €)

Remboursement consultation allergologue

Un médecin allergologue prend en charge la détection et l'identification des allergies. Il peut notamment proposer des traitements de désensibilisation pour soulager les patients.

Consultation chez un allergologue

	Prix moyen de consultation	Tarif de convention (ou base de remboursement)	Prix moyen du remboursement par la mutuelle
Consultation simple pour avis ponctuel	25 à 75 €	25 €	200 % BRSS (plafond de 50€ )

Remboursement consultation podologue

Le podologue traite les maladies de la peau et des ongles au niveau des pieds. Il intervient notamment dans la conception d’orthèses ou de semelles orthopédiques.

Consultation chez un podologue

	Prix moyen de consultation	Tarif de convention (ou base de remboursement)	Prix moyen du remboursement par la mutuelle
Consultation simple pour avis ponctuel	27 à 50 €	27 €	150 % BRSS (plafond de 40,50 €)

Remboursement consultation psychologue

Un psychologue est un spécialiste du fonctionnement psychique. Il écoute et conseille ses patients dans le but de les soulager principalement sur un plan émotionnel.

Le prix d’une consultation chez un psychologue varie en général entre 40 et 90 euros. Les fédérations de mutuelle santé se sont réunies il y a peu et se sont engagées à prendre en charge 4 séances par an à hauteur d’un plafond de 60 euros.

Quelles sont les démarches à suivre pour le remboursement d’une consultation chez un médecin spécialiste ?

Les démarches à suivre pour le remboursement d’une consultation chez un médecin spécialiste sont les mêmes que pour un généraliste. Vous devez vous munir de votre carte vitale afin que le praticien puisse procéder aux demandes d’indemnisation auprès de la Sécurité sociale. Cette dernière transmet alors à votre mutuelle le montant restant à rembourser via télétransmission. Vous n’avez donc aucune démarche à effectuer.

Dans le cas où vous oubliez votre carte vitale, le praticien vous fournit une feuille de soins à compléter et à remettre à votre caisse d’Assurance maladie. Ce n’est qu’une fois reçu que la Sécurité sociale peut entamer la procédure de remboursement.

Enfin concernant les actes non pris en charge par la Sécurité sociale à l’image de la plupart des médecines douces, vous devez impérativement demander une facture auprès du praticien. Vous devez ensuite envoyer cette dernière directement auprès de votre complémentaire santé pour qu’elle puisse vous rembourser selon les termes de votre contrat.