Quel remboursement par la mutuelle santé pour une consultation chez le médecin traitant ?

Pour quelle raison choisir un médecin traitant ?

Pour l’Assurance Maladie, le médecin traitant est votre docteur habituel. C’est lui qui vous soigne régulièrement et que vous consultez pour un souci de santé. Le médecin traitant est le premier interlocuteur et peut vous orienter si nécessaire vers un spécialiste.

Il a accès à l’ensemble de votre dossier médical et est généralement destinataire de vos résultats d’examens et différents bilans. Il peut ainsi avoir une vue globale de votre santé et adapter les traitements en conséquence.

Le médecin traitant est donc :

• l’interlocuteur privilégié en cas de souci de santé ;
• le coordinateur de votre dossier médical ;
• le prescripteur en cas de besoin de consulter un spécialiste.

Quel est le remboursement de l’Assurance Maladie pour une consultation chez le médecin traitant ?

Avoir un médecin traitant est aussi une façon d’être mieux remboursé par l’Assurance Maladie. C’est ce qu’on appelle le parcours de soins coordonnés. En effet, en consultant en priorité votre médecin traitant, vous bénéficiez d’un remboursement de la consultation à 70 %, soit 16,50 €. Si vous consultez un autre médecin, qu’il soit généraliste ou spécialiste sans respecter le parcours de soins, votre prise en charge n’est que de 30 % (soit 6,50 €).

Lorsque le médecin traitant vous oriente vers un autre spécialiste, la consultation chez ce dernier est également remboursée à 70 %. 

Il existe néanmoins des cas où vous pouvez être remboursé normalement, même sans consulter votre médecin traitant en premier :

• en cas d’absence du médecin traitant, vous pouvez consulter son remplaçant qui le signale sur la feuille de soins ;
• si vous consultez en urgence ou loin de chez vous (vacances, déplacement…), le médecin l’indique également sur la feuille de soins ;
• la consultation d’un gynécologue, d’un ophtalmologue, d’un psychiatre (pour les 16-25 ans) ou d’un stomatologue peut se faire hors du parcours de soins en ayant un remboursement normal (on parle alors d’accès direct spécifique) ;
• les enfants de moins de 16 ans n’ont pas l’obligation d’avoir un médecin traitant ;
• en cas d’affection de longue durée ou d’une maladie chronique.

D’autres exceptions existent, comme les consultations pour IVG et certaines spécialités (dentiste, sage-femme, opticien…).

Quel remboursement de la mutuelle santé suite à une consultation chez le médecin traitant ?

Les mutuelles viennent compléter le remboursement de la Sécurité sociale. Pour une consultation chez un médecin traitant, la prise en charge est en général de 30 %, de manière à ce que l’intégralité de la consultation soit remboursée.

Dans tous les cas, il reste à votre charge la participation forfaitaire de 1 €. Cette dernière s’applique aux patients de plus de 18 ans (sauf pour les femmes enceintes de plus de 6 mois et les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire ou de l’aide médicale de l’État).

Si votre médecin traitant vous facture une consultation à 25 € (le tarif normal pour un praticien exerçant en secteur 1), vous recevrez donc :

• 16,50 € de la part de la Sécurité sociale ;
• 7,50 € de la part de votre mutuelle ;
• il reste à votre charge 1 €.

Si vous consultez un médecin pratiquant des honoraires libres (secteur 2), le remboursement de l’Assurance Maladie se calcule également sur le montant du tarif de secteur 1. Vous recevrez donc toujours 16,50 €, même si la consultation coûte 30 €. Votre mutuelle peut prendre en charge le reste en intégralité ou partiellement, selon vos garanties.

Quelles sont les meilleures mutuelles pour un remboursement chez le médecin traitant ?

Si votre médecin traitant est conventionné en secteur 1, toutes les mutuelles prennent en charge le remboursement de 30 % sur la consultation. Par contre, s’il pratique des honoraires libres, vous avez tout intérêt à opter pour une mutuelle qui rembourse bien ces prestations (par exemple à 125 % ou même 200 %).

Mutuelles proposant les meilleurs remboursements chez un médecin traitant

Mutuelle	Remboursement généraliste OPTAM (dépassements d’honoraires maîtrisés)	Remboursement généraliste non OPTAM	Simulation
Aviva	400 % BR	400 % BR	Devis
	300 % BR	225 % BR	Devis
	500 % BR	200 % BR	Devis
	500 % BR	200 % BR	Devis
	300 % BR	300 % BR	Devis

Comment trouver votre médecin traitant ?

Les personnes âgées de plus de 16 ans doivent obligatoirement déclarer un médecin traitant, qu’elles soient assurées elles-mêmes ou ayant-droit. Les personnes atteintes d’une affection de longue durée doivent également avoir un médecin traitant déclaré.

Vous êtes libre de choisir votre médecin traitant, il peut être :

• généraliste ou spécialiste ;
• conventionné secteur 1 ou secteur 2 ;
• dans n’importe quel secteur géographique (par exemple un étudiant peut avoir son médecin traitant sur son lieu d’études ou chez ses parents).

Si le médecin exerce dans un cabinet collectif, vous devez quand même en désigner un spécifique pour bénéficier du parcours de soins coordonnés. Il est possible de changer à tout moment de médecin traitant.

Comment déclarer le médecin à la caisse primaire d’Assurance Maladie ?

Le médecin traitant doit être déclaré à l’Assurance Maladie, que ce soit pour la première déclaration ou pour un changement.

Il y a deux possibilités :

• le médecin choisi effectue la déclaration directement en ligne lors d’une consultation (vous devrez lui fournir votre carte Vitale) ;
• vous transmettez un formulaire spécifique par courrier à la caisse d’Assurance Maladie (ce document devra être signé par le médecin choisi et le patient)