Le contrat de mutuelle santé
Les meilleurs tarifs de la mutuelle santé sur Empruntis
⏱L'essentiel en quelques mots
Vous vous demandez qu’est-ce qu’une mutuelle et à quoi elle sert ? La complémentaire santé procède à des remboursements de frais médicaux en complément de ceux de l’Assurance Maladie. Car celle-ci couvre une partie des dépenses et jusqu’à 70 % de leur montant. La mutuelle peut aussi prendre en charge des soins non couverts par le régime obligatoire, comme les médecines douces. Elle permet ainsi de régler le ticket modérateur et de diminuer le reste à la charge du patient.
Avant de sélectionner votre assureur et votre formule, il est important :
Sommaire
La mutuelle santé rembourse les frais médicaux, qui ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie obligatoire (ou très peu). Elle peut les couvrir en partie ou en totalité, selon le contrat choisi et la nature des dépenses. Elle peut aussi régler des prestations médicales non couvertes par le régime obligatoire, telles que les médecines douces.
Il est possible de souscrire une complémentaire santé auprès d’une société d’assurance, d’un organisme de mutuelle ou encore d’une entreprise de prévoyance.
Bon à savoir
Être affilié au régime de la Sécurité sociale est obligatoire pour les travailleurs. Mais souscrire une mutuelle santé en France à titre individuel est libre et optionnel. Cependant, si vous êtes salarié, votre entreprise doit vous proposer une complémentaire collective. Vous êtes alors tenu d’y adhérer sauf si vous disposez déjà d’un contrat individuel ou collectif en tant qu’ayant-droit entre autres cas de dispense.
Les complémentaires santé proposent de nombreuses garanties, qui peuvent être plus ou moins intéressantes selon votre situation et votre profil. Il est donc crucial de faire le point sur vos besoins, puis de comparer les différentes offres des mutuelles.
Pour bénéficier d’une couverture minimale, il est important que votre complémentaire santé intègre les garanties suivantes :
Choisir une couverture plus complète est une solution pour profiter de meilleurs remboursements (dépassements d’honoraires, médecine douce…) ou d’une offre plus personnalisée (sevrage tabagique, orthodontie…).
L’Assurance Maladie couvre seulement une partie des dépenses de santé, le plus souvent jusqu’à 70 %. Elle se réfère aux tarifs conventionnels fixés selon un barème. Le restant des frais est à la charge du patient, sauf si celui-ci a souscrit une mutuelle.
La Sécurité sociale est obligatoire pour tous les travailleurs. La CSS (Complémentaire Santé Solidaire, ex-CMU pour Couverture Maladie Universelle) s’adresse, quant à elle, à ceux qui ne travaillent pas.
Focus sur le tiers payant
L’Assurance Maladie permet aussi de bénéficier du tiers payant auprès des professionnels de santé qui l’acceptent (pharmaciens, radiologues, hôpitaux conventionnés, laboratoires d’analyses médicales…). Ce dispositif évite au patient d’avancer des frais médicaux parfois conséquents. Seul le reste à charge est à régler.
Disposer d’une complémentaire santé s’avère intéressant car l’Assurance Maladie ne rembourse pas en totalité les dépenses médicales. La mutuelle permet alors de couvrir le ticket modérateur et de diminuer, voire de supprimer, le reste à charge du patient. De plus, certains soins ou frais, comme l’hospitalisation par exemple, sont souvent assez chers et imprévus. La complémentaire santé permet de faire face.
Ticket modérateur et reste à charge
Avant de choisir votre complémentaire santé et de vous engager auprès d’un assureur, il est indispensable d’en savoir plus sur les contrats de mutuelle.
Ceux-ci se distinguent en deux catégories :
Pour les deux formules, la couverture peut englober le conjoint et les enfants.
Les niveaux de remboursement stipulés dans le contrat sont aussi à regarder de près. En effet, selon la formule choisie, vous pouvez bénéficier :
Pour sélectionner la meilleure formule, prenez le temps d’étudier les garanties et les niveaux de remboursements. Attardez-vous aussi sur les services complémentaires (assistance, téléconsultation…) qui peuvent faire la différence. Vous pouvez vous servir de notre comparateur pour analyser plus précisément des offres qui correspondent à votre profil.
Votre contrat de complémentaire santé indique pour chaque garantie un taux de remboursement exprimé en pourcentage. Celui-ci se base sur le tarif de convention (TC) de l’Assurance Maladie.
Par exemple, si le taux de remboursement est de 100 % TC, cela signifie que vous êtes remboursé par l’Assurance Maladie et la complémentaire à 100 % selon le tarif conventionné. A ne pas confondre avec 100 % de vos dépenses réelles. La mutuelle vous règle le ticket modérateur. Cependant s’il y a des dépassements d’honoraires, ils sont à votre charge.
Si le taux de remboursement atteint 150 %, 200 % ou 300 %, vous obtiendrez respectivement 1,5, 2 ou 3 fois le tarif de convention dans la limite des frais réels. Ces garanties prennent donc en charge le ticket modérateur et, plus ou moins selon le taux sélectionné, les dépassements d’honoraires.
Concrètement : si vous consultez un spécialiste au tarif de 55 €, l’Assurance Maladie se base sur le tarif de convention fixé à 23 €. Elle vous rembourse donc 16,10 €, soit 70 % des 23 €.
Pour certaines garanties, les mutuelles proposent à la place du taux de remboursement un forfait.
Le montant d’une cotisation varie selon de nombreux paramètres, dont le niveau de couverture choisi et le profil de l’assuré. Le coût moyen d’une prime annuelle pour un étudiant s'élève à 388 €, pour un adulte sans enfant à 574 € et pour un retraité à 966 €.
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