Qu'est-ce qu'un contrat responsable en mutuelle santé ?

Qu’est-ce que le contrat responsable en mutuelle santé ? 

Le contrat responsable est une norme à laquelle tendent aujourd'hui la majorité des complémentaires santé. Les mutuelles dites “responsables” s'appliquent à répondre au cahier des charges du contrat responsable, édité en réponse à la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS).

En 2004, face au constat de déficit budgétaire de l’Assurance Maladie, les Pouvoirs publics lancent le parcours de soins. L’objectif est de sensibiliser les assurés en leur proposant de suivre un itinéraire de soins (choix d’un médecin traitant, etc.). En contrepartie, ils bénéficient d’une optimisation de la prise en charge financière des dépenses médicales de base. En évoluant au sein de ce dispositif, vous êtes remboursé à hauteur de 70 % par l’Assurance Maladie.

Dans la même dynamique, l’année 2006 se caractérise avec le lancement par les complémentaires santé du contrat responsable. 

Par cet instrument, les mutuelles responsables agissent pour :

• favoriser un comportement responsable face aux dépenses de santé ;
• faire bénéficier d’un remboursement optimisé avec l’instauration de plafonds et de planchers pour les frais, dans le cadre du parcours de soins ;
• proposer des tarifs préférentiels en s’appuyant sur une fiscalité allégée.

Quelles sont les conditions pour être un contrat responsable en mutuelle santé ? 

Pour qu’une mutuelle entre dans le dispositif contrat responsable, voici les conditions liées à la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) exigées :

• la prise en charge de 30 % des frais des consultations pratiqués par le médecin traitant ;
• le même taux de 30 % appliqué aux consultations de spécialistes après recours au parcours de soins. Ainsi, la mutuelle responsable pratique le ticket modérateur pour vous, avec un remboursement à 100 % de la BRSS hors dépassements d’honoraires ;
• prise en charge maximale du forfait journalier hospitalier ;
• 30 % également de remboursement des frais pour l’achat de médicaments avec vignettes blanches, reconnus comme ayant un service médical rendu (SMR) majeur ;
• un minimum de 35 % de la BRSS pour les actes d’analyse et de laboratoire réalisés au sein du parcours de soins coordonné.

Toujours dans une logique d’éveil et de sensibilisation au traitement précoce des maladies, les complémentaires santé avec contrat responsable se doivent de vous proposer la prise en charge complète d’au moins deux actions de préventions par an (cf. politique de prévention définie par la loi du 4 mars 2002).

Voici certains axes de prévention soutenus par la Haute Autorité de Santé :

• le dépistage de pathologies : hépatite B, cancer du sein à partir de 50 ans, ostéoporose, etc. ;
• le dentaire : détartrage annuel en deux séances maximum, scellement des puits, sillons et fissures, enfin les examens bucco-dentaires à partir de trois ans et jusqu’à 24 ans ;
• l’auditif : un dépistage des troubles de l’audition pour les plus de 50 ans, une fois tous les cinq ans et entre 8 et 16 ans ;
• l’optique : dépistage entre 8 et 16 ans ;
• les vaccins : diphtérie, tétanos et poliomyélite, à tous les âges, avant 14 ans la coqueluche et l’hépatite B, avant 6 ans le BCG.

Depuis avril 2015, un plafond vient encadrer les frais d’optique sous contrat responsable. De plus, le renouvellement des lunettes (monture + verre) est limité pour les adultes à un équipement tous les deux ans, mis à part le cas d’une évolution du diagnostic visuel.

Quels sont les frais laissés par l’Assurance Maladie à la charge des assurés ? 

Pour inciter les assurés à entrer en pleine conscience dans ce schéma vertueux, l’Assurance Maladie a mis en place des mesures adaptées. 

Voici les dépenses laissées à votre charge :

• les dépassements d’honoraires des généralistes et spécialistes consultés hors parcours de soins ;
• 1 € de participation forfaitaire symbolique à chaque consultation chez le médecin ;
• une franchise médicale pour : les médicaments (0,50 € par boîte), le forfait transport médical (2 € par intervention), les actes dits paramédicaux réalisés par une infirmière, un kinésithérapeute, etc.(0,50 € par acte).