Le contrat de mutuelle santé
Les meilleurs tarifs de la mutuelle santé sur Empruntis
⏱L'essentiel en quelques mots
Souscrire une offre de mutuelle santé, c’est s’assurer d’être remboursé efficacement pour l’ensemble des actes médicaux et des dépenses qui en découlent au quotidien. À travers votre contrat d’assurance, vous avez la possibilité de choisir les options que vous estimez nécessaires pour vous et votre famille en matière de soins. Tout au long de cet article, vous allez notamment voir que :
Sommaire
Une mutuelle santé est un organisme qui agit en complément des remboursements effectués par la Sécurité sociale. À travers la souscription d’un contrat de mutuelle, vous vous engagez au règlement de cotisations - généralement mensuelles ou annuelles - vous permettant l’accès à un niveau de couverture santé supplémentaire. Au plus vous souscrivez un contrat onéreux, au plus vous bénéficiez de remboursements importants. Dans un même ordre d’idées, la signature d’un contrat haut de gamme est généralement synonyme d’une couverture sur des postes de soins plus larges comme les médecines douces ou les cures thermales.
Après avoir pris le temps de définir vos besoins en matière de santé et trouvé l’offre la plus adaptée à vos attentes et à votre budget - en utilisant par exemple le simulateur en ligne proposé par Empruntis.com - vous êtes alors en mesure de souscrire un contrat auprès d’une agence. Selon les termes de celui-ci, vous disposez alors d’une couverture santé complémentaire plus ou moins importante à celle de la Sécurité sociale.
Bon à savoir
Il est important de vous renseigner sur les délais de carence lors de la signature de votre contrat. Ces derniers représentent une période - généralement comprise entre quelques semaines et trois mois - au cours de laquelle vous ne disposez pas des remboursements de votre mutuelle.
Ainsi, lorsque vous consultez un praticien, ce n’est plus vous, mais votre mutuelle qui prend en charge une partie ou l’intégralité des frais restants suite à l’intervention de la Sécurité sociale. Depuis quelques années et la démocratisation de la télétransmission, vous n’avez plus de documents ou autres justificatifs à envoyer auprès de votre mutuelle afin de bénéficier de votre indemnisation. Suite à la présentation de votre carte vitale, le professionnel de santé transmet les informations nécessaires à votre remboursement à votre CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie) qui les transmet à son tour à votre organisme de mutuelle.
Pour vous aider à y voir plus clair, prenons l’exemple d’une consultation auprès de votre médecin traitant :
| Tarif de la consultation | Tarif de convention (ou BRSS de la Sécurité sociale) | Montant remboursé par la Sécurité sociale | Montant pris en charge par la mutuelle | Reste à charge |
|---|---|---|---|---|
25 € |
25 € |
70 % de 25 €, soit 17,50 € |
100 % de la BRSS, soit les 30 % restants suite à l’indemnisation de la Sécurité sociale, à savoir 7€50 |
- |
Ici, c’est bien votre mutuelle qui prend en charge le montant restant d’une valeur de 7,50 € suite au premier remboursement de la Sécurité sociale. Vous n’avez donc aucun reste à charge et êtes entièrement couvert par votre mutuelle qui prend la responsabilité du ticket modérateur.
Bon à savoir
La Sécurité sociale ne vous rembourse en réalité qu’à hauteur de 16,50 €, car elle vous prélève automatiquement 1 euro de participation forfaitaire obligatoire. Ce montant ne peut être pris en charge par votre contrat de mutuelle.
Il existe de nombreux critères qui impactent le prix d’une complémentaire santé. Parmi eux, on peut notamment citer :
Bon à savoir
Vous avez en effet la possibilité d’assurer votre famille - en l'occurrence votre conjoint(e) et vos enfants - en qualité d’ayants droit sur un même contrat de mutuelle.
Ces critères ont une importance de taille pour l’élaboration des tarifs d’une mutuelle. En effet, les besoins en matière de santé d’une personne de 60 ans qui exerce un métier dit de pénibilité seront logiquement plus importants que ceux d’un individu de 25 ans qui travaille au sein d’un bureau.
Si certains organismes de mutuelle proposent des contrats personnalisables à la carte, ils demeurent minoritaires. Globalement, les formules dites « packagées » représentent la plus grosse part du marché. Formule minimale, standard ou haut de gamme, vous disposerez logiquement d’une couverture plus large et favorable en fonction du prix que vous déboursez. Ces contrats premium limitent fortement tout éventuel reste à charge en raison de taux de remboursement particulièrement élevés, en plus de couvrir des postes de soins plus variés comme des consultations chez un acupuncteur ou un séjour en cure thermale.
Enfin, il est à noter l'existence des contrats de mutuelle solidaires (ou responsables) qui ont pour objectif d’assurer une couverture minimale en matière de santé pour un prix très abordable. Pour être considéré comme tel, le contrat de mutuelle doit inclure :
Concernant les garanties proposées lors de la consultation d’un médecin généraliste ou spécialisé, il est nécessaire de revenir en premier lieu sur le concept de parcours de soins coordonnés. Conçu à l’origine pour limiter les dépenses liées à la santé, le parcours de soins coordonnés repose sur le principe de déclaration d’un médecin traitant. Celui-ci devient alors votre référent d’un point de vue santé et il s’inscrit comme l’unique personne à consulter en cas de maladie ou de besoin d’orientation vers un spécialiste.
En consultant un autre médecin, vous ne bénéficierez pas du remboursement maximal de la Sécurité sociale. Généralement basé à hauteur de 70 % du tarif de convention (tarif convenu en accord avec les professionnels de santé concernés), celui-ci peut chuter considérablement si vous faites le choix de ne pas passer par votre médecin traitant. À cet effet, il est bon de faire un rappel sur les différences existantes entre les praticiens conventionnés et ceux qui ne le sont pas, ou en partie. Ainsi, on distingue :
Prenons l’exemple de plusieurs consultations :
| Praticien consulté | Tarif de la consultation | Tarif de convention | BR Sécurité sociale | Montant remboursé par la Sécurité sociale | Ticket modérateur | Reste à charge |
|---|---|---|---|---|---|---|
Médecin de secteur 1 |
25 € |
25 € |
70 % |
17,50 € |
7,50 € |
- |
Médecin de secteur 2 adhérent à l’Optam |
35 € |
25 € |
70 % |
17,50 € |
7,50 € |
10 € |
Médecin de secteur 2 non adhérent à l’Optam |
35 € |
25 € |
30 % |
7,50 € |
17,50 € |
10 € |
Dans le cas de la consultation d’un médecin conventionné de secteur 1, tout type de contrat de mutuelle répondant aux critères dits responsables est suffisant pour vous faire rembourser intégralement de vos frais médicaux sans aucun reste à charge. À l’inverse, avec la souscription d’un contrat de mutuelle de base, vous ne bénéficiez que d’une indemnisation partielle en cas de consultation d’un médecin conventionné de secteur 2.
Le remboursement de la consultation auprès d’un dentiste, ainsi que celui des soins dentaires se fait sur la base de 70 % du tarif de convention. Parmi ces soins, il faut compter :
En ayant souscrit une assurance de santé de base, vous êtes donc en mesure de vous faire rembourser intégralement par la Sécurité sociale et votre mutuelle pour la plupart de ces interventions. Néanmoins, il est à souligner que la tarification des prothèses dentaires est fixée librement par le dentiste. À cet effet, celui-ci est dans l’obligation légale de vous fournir un devis faisant la mention du montant des honoraires, du montant remboursé par la Sécurité sociale ainsi qu’une description détaillée de l’acte chirurgical ainsi que des matériaux utilisés.
Par ailleurs, ces interventions ne se basent pas sur un tarif de convention mais sur un tarif dit de responsabilité qui lui est bien inférieur. La souscription de garanties renforcées en matière de soins dentaires est donc de mise si vous êtes sujet à des troubles de la dentition et que vous ne souhaitez pas vous retrouvez avec un reste à charge conséquent.
Depuis la mise en place du dispositif « 100 % Santé », la prise en charge d’une partie des prothèses dentaires est désormais totalement remboursable par la Sécurité sociale et votre complémentaire santé. Ce panier de soins comprend notamment la pose d’un large choix de prothèses, de bridges, de couronnes et d’inlays-core.
Si l’on se penche à présent du côté des garanties en optique, il faut tout d’abord distinguer les trois professionnels différents que vous êtes amené à consulter :
À l’origine très peu remboursés par la Sécurité sociale, les soins en optique pouvaient représenter un budget conséquent, raison pour laquelle souscrire une mutuelle aux garanties renforcées en matière de prise en charge des lunettes et/ou lentilles était souvent conseillé.
Toutefois, avec l’instauration du dispositif « 100 % Santé » au courant de l’année 2019, vous avez accès à des montures et verres intégralement remboursables par la Sécurité sociale et votre complémentaire santé. L’opticien que vous consultez est par ailleurs dans l’obligation légale de vous proposer des lunettes éligibles au panier « 100 % Santé ». Selon vos besoins et ce que vous souhaitez en matière d’équipements, sachez que vous avez la possibilité de combiner des montures de ce panier « 100 % Santé » avec des verres à tarification libre, et inversement.
Du côté du remboursement des lentilles de contact, la Sécurité sociale intervient à hauteur de 60 % sur la base d’un forfait annuel fixé à 39,48 €. C’est donc à votre mutuelle que revient la responsabilité de compléter votre indemnisation, toujours en fonction des termes établis lors de la signature du contrat.
Bon à savoir
Le délai de renouvellement des équipements optiques est fixé à deux ans pour un adulte de plus de 16 ans, un an pour les enfants de 6 à 12 ans et six mois pour ceux de moins de 6 ans.
Lorsque vous êtes amené à acheter des médicaments sur ordonnance suite à la consultation d’un professionnel de santé, vous êtes confronté à une classification répartie en quatre grands types :
Une fois encore, il est nécessaire d’être assuré correctement par votre organisme de mutuelle afin qu’il prenne en charge votre ticket modérateur et que vous n’ayez aucun reste à charge. Il est par ailleurs important de souligner qu’il existe une distinction d’indemnisation entre les médicaments de référence et les médicaments dits génériques. Si le pharmacien vous propose une boîte de génériques et que vous l’acceptez, alors vous êtes remboursé « normalement ». Néanmoins, en cas de refus et de demande du médicament de référence de votre part, alors le remboursement de ce dernier s’effectuera sur le tarif de base du médicament générique proposé.
Bon à savoir
De la même manière que pour une consultation médicale, il existe une participation forfaitaire lors de l’achat de médicaments qui ne vous est pas remboursée. Celle-ci - également appelée franchise médicale - s’élève à 0.50 € par boîte de médicaments dans la limite d’un plafond de 50 € annuel.
La première chose à savoir concernant les frais d’hospitalisation est que la Sécurité sociale n’intervient pas dans le remboursement du forfait journalier qui est - pour rappel - fixé à 20 € par jour d’après un arrêté ministériel. La prise en charge de ce forfait est une condition à l'éligibilité d’un contrat de mutuelle quant à l’obtention du statut responsable. En souscrivant un contrat de complémentaire santé de base, vous êtes donc intégralement remboursés de ces frais.
Concernant à présent l’ensemble des frais relatifs à votre hospitalisation (opération chirurgicale, etc.), la Sécurité sociale s'en acquitte à hauteur de 80 %. Les 20 % restants reviennent donc à votre charge ou à celle de votre mutuelle en fonction des termes établis lors de la signature de votre contrat. De la même manière, c’est à vous ou votre mutuelle que revient l’ensemble des frais supplémentaires (chambre individuelle, etc.), ces derniers n’étant pas pris en charge par la Sécurité sociale.
Dans le cas où vous êtes invité à réaliser une analyse ou un examen médical suite à la consultation d’un professionnel de santé, vous êtes généralement très bien couvert par la Sécurité sociale et votre mutuelle. Si le taux de remboursement appliqué par la Sécurité sociale varie sensiblement entre 60 et 100 %, l’absence quasi systématique de dépassements d’honoraires ne vous implique donc aucun reste à charge dans la mesure où votre complémentaire santé s’occupe de l’indemnisation de votre ticket modérateur.
Par auxiliaires médicaux on entend des professionnels de santé comme les kinésithérapeutes, infirmiers à domicile ou encore orthophonistes. Le remboursement de leurs prestations est assuré par la Sécurité sociale sur la base d’un tarif fixé à hauteur de 60 %. Selon les spécificités du contrat souscrit, c’est à votre mutuelle que revient la responsabilité de la prise en charge du ticket modérateur et de tout éventuel dépassement d’honoraires.
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