La lutte contre la fraude à l'Assurance maladie a été fructueuse en 2023, avec un montant total de 466 millions d'euros stoppés, dépassant ainsi l'objectif initial de 86 millions d'euros. Cette performance découle d'un travail important de la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM), qui a traité un nombre considérable de dossiers frauduleux, mettant en lumière une réalité troublante : certains professionnels de santé sont à l'origine d'une grande partie de ces malversations.
Une fraude concentrée : professionnels de santé en cause
Bien que les professionnels de santé ne représentent que 7 000 cas sur les 27 000 dossiers traités, ils sont responsables du préjudice financier le plus important, s'élevant à environ 330 millions d'euros. Les établissements de santé ont également été impliqués, contribuant à hauteur de 45 millions d'euros aux fraudes détectées. En revanche, bien que le nombre de dossiers provenant des assurés sociaux soit plus élevé (14 700), leur impact financier est moindre, ne totalisant que 91 millions d'euros en 2023.
Pour contrer cette tendance inquiétante, l'Assurance maladie renforce ses rangs avec 300 nouveaux agents d'ici à 2027, en plus des 1 500 déjà en place. Des pôles interrégionaux de cyber-enquêteurs sont en cours de création pour renforcer les capacités de détection et d'investigation. En 2023, près de 4 000 procédures pénales ont été entamées, aboutissant à des pénalités financières records de 25 millions d'euros.
Professions à haut risque de fraude
Les professionnels de santé, notamment les pharmaciens, les infirmiers et les centres de santé, sont pointés comme les principaux coupables de la fraude. Les pharmaciens ont été les plus impliqués, avec 60 millions d'euros de fraudes détectées en 2023, principalement liées aux tests antigéniques. Certains centres de santé ont également été pointés du doigt, avec une augmentation spectaculaire des fraudes atteignant 58 millions d'euros, soit huit fois plus qu'en 2022. Les infirmiers complètent le trio , avec un préjudice de 50 millions d'euros.
Les défis des centres de santé
Les centres de santé, en plein essor, sont également sous le feu des projecteurs. Avec un remboursement de 1,4 milliard d'euros en 2023, ces centres ont attiré l'attention des contrôleurs de la Cnam. Des procédures ont été engagées contre plusieurs établissements, aboutissant à des déconventions pour activités frauduleuses. Des mesures sévères sont envisagées pour les centres impliqués dans des pratiques illégales.
Les audioprothésistes sont également soumis à un contrôle accru, en raison d'une augmentation significative de l'activité depuis la réforme du 100% Santé en 2021. Avec plus de 500 millions d'euros pris en charge par l'Assurance maladie, ce secteur est devenu une cible privilégiée pour les fraudeurs. Des mesures strictes sont mises en place pour détecter et stopper ces fraudes, avec plus de 300 plaintes pénales déposées.
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