Tout sur les remboursements de la mutuelle santé TNS

Qu’est-ce que la SSI (ex. RSI) ?

La Sécurité sociale des Indépendants (SSI), c’est :

• un système de gestion de la couverture sociale et médicale des métiers dits indépendants ;
• un système obligatoire pour les entrepreneurs individuels ou micro-entrepreneurs.

En 2018, le Régime Social des Indépendants (RSI) de droit privé est supprimé. Il est remplacé par le SSI, cet organisme auquel les dirigeants d’entreprises cotisent pour bénéficier d’une couverture minimale de remboursement des soins. En cas d’accident, de maladie ou de maternité, le TNS est soutenu partiellement dans ses frais par cet organisme.

Sécurité sociale des indépendants : que rembourse-t-elle ?

La Sécurité Sociale des Indépendants permet le remboursement :

• des frais d’hospitalisation ;
• des médicaments ;
• des consultations médicales ;
• des actes de téléconsultation ;
• du transport médical sous conditions ;
• des frais liés à la maternité, etc.

Le TNS dispose globalement des mêmes taux de remboursement qu’un salarié avec la SSI, mis à part les conditions liées au remboursement des indemnités journalières.

Pour chaque acte médical, chaque type de consultation, chaque catégorie de médicament, la SSI (ex. RSI) détermine en amont une Base de Remboursement (BR). C’est sur cette base de remboursement que s’applique un taux prédéterminé, et qui correspond à la part qui vous sera remboursée. C’est pourquoi dans votre décompte de remboursements, vous voyez apparaître une colonne correspondant aux taux de remboursement de la BR du régime général.

Que reste-t-il à charge après le remboursement de la SSI (ex. RSI) ?

Après remboursement de la SSI (ex. RSI), il reste à votre charge :

• la part du ticket modérateur : elle correspond à la différence entre la valeur de la base de remboursement et la part prise en charge par votre régime général ;
• la part correspondant aux dépassements d’honoraires : certains médecins, spécialistes ou généralistes, appliquent un dépassement de la base de remboursement de l’ex. RSI dans la tarification de leurs prestations ;
• la part liée à la responsabilisation de l’assuré : contribution forfaitaire d’1 € générée sur les actes médicaux, les consultations, les analyses biologiques ou examens radiologiques et franchise médicale (0,50 € par médicament, 2 € par transport médical).

Qu’est-ce que le parcours de soins ?

Le parcours de soins est un cheminement de procédures proposé à l’assuré TNS par son régime général. Il a pour objectif principal d’optimiser le remboursement des frais médicaux.

Pour bénéficier de ce parcours, voici les démarches à suivre :

• Choisir un médecin traitant. Il s’agit d’identifier un médecin généraliste ou spécialiste avec lequel vous êtes en confiance pour lui confier votre parcours médical.
• Déclarer votre médecin traitant à votre caisse d’Assurance Maladie. Pour cela, vous remplissez avec votre médecin le formulaire papier “Déclaration de choix du médecin traitant” ou par télétransmission, si votre médecin vous propose ce service.

Une fois cette déclaration validée par l’ex. RSI, vos consultations médicales doivent être filtrées en priorité par votre médecin traitant. L’objectif étant de bénéficier des meilleurs conseils pour vous orienter dans votre parcours médical. C’est à travers le dialogue et l’apport d’informations éclairées que votre médecin joue son rôle de médecin correspondant. Il peut accompagner son diagnostic d’orientations vers d’autres spécialistes.

Évoluer au sein du parcours de soins vous assure un meilleur remboursement de la part obligatoire de la BR.

Quelles sont les différences entre un médecin conventionné secteur 1,2 ou 3 ?

Le médecin peut être :

• conventionné en secteur 1. Il applique alors la base de remboursement de l’ex. RSI pour ses tarifs. Dans ce cadre, il ne peut proposer de dépassement d’honoraires qu’à titre exceptionnel comme un rendez-vous pris en dehors des heures d’ouverture habituelles. Ce dépassement reste à votre charge même lorsqu’il répond aux critères du parcours de soins.
• conventionné en secteur 2. Il applique des tarifs supérieurs à la base de remboursement de l’ex. RSI. On dit communément qu’il facture un dépassement d’honoraires. Ces dépassements ne sont pas couverts par la SSI. À la charge du TNS, il peut choisir de les couvrir par un remboursement d’une mutuelle TNS.
• conventionné secteur 3. Ce médecin a choisi de ne pas signer de convention avec la SSI. En cas de consultation d’un médecin secteur 3, le TNS est très faiblement remboursé. D’où la nécessité d’une mutuelle TNS avec un niveau supérieur de remboursement.

Remboursement des dépenses de santé : comment ça marche ?

Plusieurs démarches coexistent pour assurer le remboursement des dépenses de santé.

Le remboursement d’un acte médical en présentiel se fait :

• via la présentation de votre carte Vitale. Dans ce cas, votre médecin n’a pas besoin de compléter une feuille de soins à joindre à votre ex. RSI. Les informations d’identité et la description de l’acte médical sont automatiquement envoyées à la SSI ;
• via le remplissage d’une feuille de soins en cas d’oubli ou de perte momentanée de votre carte Vitale. Dans ces circonstances, vous devez en tant qu’assuré compléter et signer les champs obligatoires puis envoyer la feuille de soins à l’adresse de votre caisse de SSI, ex. RSI pour assurer votre remboursement.

Le remboursement par télétransmission est assuré par la SSI. Elle transmet directement à votre mutuelle TNS l’ensemble des informations nécessaires à votre remboursement. Généralement, une phrase de confirmation de la télétransmission est présente sur votre décompte papier ou via votre espace adhérent.

Comment bénéficier du tiers payant lorsqu’on est TNS ?

Le tiers payant est un système mis en place pour permettre à l’assuré d’économiser l’avance des frais. Concrètement, avec le tiers payant, le TNS est dispensé d’avancer les frais médicaux qu’il génère.

Pour en bénéficier, l’assuré TNS doit présenter sa carte Vitale aux praticiens et une attestation de tiers payant (carte mutuelle) aux établissements (pharmacies, cliniques, etc.) qui le pratiquent. Ainsi, il n’a pas à avancer le remboursement de la part mutuelle TNS.

Ce système de décharge financière proposée par votre complémentaire santé TNS a l’avantage d’être disponible aussi bien dans des centres de radiologie, des laboratoires pharmaceutiques mais aussi chez des fournisseurs d’appareillage type audioprothèse, etc.

Concernant la prise en charge des frais d’hospitalisation avec le tiers payant, la présentation de la carte Vitale et la carte de tiers payant n’est pas suffisante. 

Il est recommandé d’en informer votre assureur par :

• par message sur votre espace adhérent du site dédié ;
• par appel téléphonique ;
• par courrier postal.

Comment se faire rembourser auprès de la complémentaire santé ?

Pour valider le remboursement de vos frais par votre mutuelle TNS, il vous faut joindre certains documents à votre feuille de soins ou télédéclaration.

Voici un récapitulatif des indispensables pour assurer son remboursement hors parcours tiers payant : 

• en cas d’hospitalisation médicale ou chirurgicale, la facture originale accompagnée du bordereau AMC en clinique est nécessaire. Les dépassements d’honoraires doivent y être mentionnés ;
• en cas de mise en place d’une prothèse dentaire, la facture originale doit détailler le coût des soins et de la prothèse, la numérotation des dents, le matériau utilisé, etc. Tous les actes codifiés sont énumérés et envoyés avec la photocopie des feuilles de soins bucco-dentaires ;
• en cas de frais d’optique, pour des lunettes, la facture originale à envoyer comprend la mention relative au coût des verres distinguée du coût de la monture. La prescription médicale est également à joindre. Généralement, ce service de communication est offert par votre opticien. La même procédure est exigée pour des lentilles avec mention obligatoire de la marque choisie ;
• en cas de maternité, la mutuelle TNS vous rembourse suite à la réception de la facture originale accompagnée d’un acte de naissance ;
• quels que soient les actes médicaux, il est nécessaire de justifier de l’acquittement de la part mutuelle. Présenter une facture détaillée permet le meilleur remboursement par votre mutuelle TNS. Le calcul reste lié aux éléments mentionnés sur la facture et aux garanties contractuelles souscrites.