Bien comprendre son contrat de mutuelle santé

Qu’est-ce qu’une mutuelle santé ?

Une mutuelle santé est un organisme qui intervient en complément de la Sécurité sociale lors du remboursement de vos frais en matière de santé. Connue également sous l’appellation « complémentaire santé», il est recommandé d’en souscrire une afin de bénéficier d’une meilleure prise en charge des dépenses liées aux soins (médicaments, consultation chez votre médecin traitant, etc.).

Le fonctionnement d’une mutuelle est plutôt simple. Après avoir examiné différents prestataires, vous souscrivez l’offre qui correspond au mieux à votre budget et à vos besoins en matière de santé. Moyennant une cotisation (mensuelle, semestrielle, trimestrielle ou annuelle) dont le montant dépend de votre niveau de couverture, l’organisme de mutuelle s’engage à intervenir financièrement selon les postes de soins et le niveau d’indemnisation convenus dans les termes du contrat.

Pour faire simple, il s’agit d’une assurance santé dont le but est d’anticiper et couvrir au mieux vos dépenses. Selon le professionnel de santé que vous consultez et le type d’intervention, vous pouvez engager des frais conséquents allant de la centaine aux milliers d’euros. La Sécurité sociale ne remboursant qu’une partie - parfois minime - du montant à payer, vous pouvez vous retrouver dans une situation financière délicate en l’absence de complémentaire santé.

À titre d’exemple, une mutuelle peut intervenir en complément de l’Assurance Maladie sur des postes de soins tels que :

• les frais d’hospitalisation ;
• la prise en charge d’un traitement orthodontique ;
• le remboursement de lunettes et/ou de lentilles ;
• le remboursement d’une boîte de médicaments.

Quel est le contenu d’un contrat de mutuelle santé ?

Le contrat de mutuelle santé ne diffère pas d’un contrat classique que l’on peut retrouver dans le monde de l’assurance ou de la banque. Il regroupe les informations principales dont a besoin l’organisme de mutuelle.

Tout d’abord, vos informations personnelles forment évidemment le socle de base du contrat. Dans le cas présent, vous avez notamment à fournir :

• votre date de naissance ;
• votre lieu d’habitation ;
• votre numéro de Sécurité sociale.

Ces informations sont d’autant plus importantes qu’elles permettent à la complémentaire santé de définir un tarif de prestation adaptée.

Dans le cas où vous souhaitez faire bénéficier votre famille de votre contrat de mutuelle, vous avez également à renseigner ces informations. Il ne peut s’agir que de votre conjoint(e) et/ou de vos enfants, à de très rares exceptions près : c’est ce que l’on appelle des ayants droit.

La partie centrale de votre contrat demeure les prestations pour lesquelles vous avez souscrit, à savoir le tableau de garanties. Il fait office de référence et de récapitulatif de votre contrat et indique les différents niveaux de garanties pour chaque poste de soins.

Un échéancier de vos frais de cotisation est aussi prévu dans le contenu de votre contrat de mutuelle. Outre le montant, il indique les taxes et autres frais éventuels qui peuvent être engendrés selon les termes de ce dernier. Un rappel des dates de prélèvement est également mentionné sur votre contrat.

Enfin, à l’image de tout type de contrat, vous retrouvez un volet reprenant l’ensemble des conditions générales. Celles-ci sont un regroupement des modalités et articles juridiques qui lie le souscripteur à l’organisme de mutuelle. En signant votre contrat, vous témoignez en avoir pris entière connaissance.

Est-il possible de résilier une mutuelle ?

Soyez rassuré, vous avez parfaitement la possibilité de résilier votre contrat de mutuelle si les termes de votre contrat ne vous conviennent plus ou si vous trouvez l’herbe plus verte ailleurs. Il existe toutefois certaines subtilités qu’il convient d’expliquer un peu plus en détail.

La première chose à savoir est que  souscrire une mutuelle vous engage sur une durée minimale d’une année. Vous n’avez donc en principe pas la possibilité de résilier votre contrat avant l’échéance de la date anniversaire de ce dernier. Cependant, certains cas particuliers justifiant un changement de situation ayant un impact direct sur votre cadre de vie (et par extension sur vos garanties) peuvent engendrer une résiliation exceptionnelle. 

C’est notamment le cas lorsque :

• vous changez de domicile ;
• vous changez de travail ;
• vous changez de situation matrimoniale ;
• vous partez à la retraite.

Vous devez faire parvenir une lettre recommandée à votre organisme de mutuelle afin que votre demande soit prise en compte. 

Depuis 2020, il est possible de résilier votre contrat dès que vous le désirez et sans aucune justification une fois la période préalable d’un an écoulée. Aucuns frais supplémentaires ne sont retenus contre vous et vous êtes libre de vous engager où bon vous semble. De la même manière, il vous est demandé d’envoyer une lettre recommandée faisant acte de votre demande de résiliation.

Concernant à présent le cas de la mutuelle d’entreprise obligatoire, la seule façon pour vous de mettre un terme à votre contrat est de quitter votre emploi (démission, licenciement, etc.) ou un départ à la retraite. Pour rappel, il s’agit d’une couverture santé imposée à l’ensemble des salariés du secteur privé depuis l’entrée en vigueur de la loi ANI (Accord National Interprofessionnel). Chaque salarié est donc tenu d’adhérer à la complémentaire santé choisie par son employeur. En contrepartie, celui-ci prend en charge votre cotisation à hauteur d’au moins 50 %. Si vous ne souhaitez pas adhérer à la mutuelle d’entreprise, il existe certains cas de dispenses particuliers qui peuvent être invoqués en fonction de votre situation.

Enfin, sachez que la demande de résiliation n’est pas à sens unique ! En cas de retard prolongé ou d’impayé, votre complémentaire santé est en mesure de suspendre vos garanties et à procéder à la rupture de votre contrat passé le délai de base d’une année.

Comment changer de mutuelle santé ?

Contrairement aux idées reçues, il est relativement facile de changer de mutuelle santé. Toutefois, il n’appartient qu’à vous d’être vigilant sur certains détails permettant de faciliter votre changement de complémentaire tout en continuant à être assuré lors de l’opération.

La problématique principale que vous pouvez rencontrer prend la forme des délais de carence. Il s’agit d’une période au cours de laquelle vous n’êtes plus entièrement couvert par une mutuelle, tout en continuant de payer votre cotisation. Il est donc essentiel de veiller à supprimer ou à réduire au maximum ce délai. Pour ce faire, la chose la plus simple reste de demander un certificat de radiation à la mutuelle que vous quittez. Celui-ci atteste que vous étiez bel et bien couvert par une complémentaire santé et que vous n’étiez pas accusé de défaut de paiement.

Pour résumer, pour changer de mutuelle santé, vous devez :

1. Envoyer une lettre recommandée à sa complémentaire santé actuelle pour l’avertir de votre départ ;
2. Demander un certificat de radiation auprès de cette dernière pour faciliter le changement et éviter les délais de carence ;
3. Trouver et souscrire une nouvelle offre de couverture santé.

Le contrat responsable

En matière de mutuelle santé, on appelle contrat responsable une offre respectant un cahier des charges minimal comprenant :

• la prise en charge du ticket modérateur ;
• le forfait journalier hospitalier ;
• les paniers « 100 % santé » en prothèses dentaires, audioprothèses et en optique.

Aujourd’hui en France, la grande majorité des offres respectent cette prise en charge minimale et proposent donc des contrats dits responsables. L’objectif est ici de proposer au plus grand nombre un niveau de couverture qui comprend les soins basiques et courants à un tarif abordable. C’est par ailleurs en ce sens qu’ont été instaurés les paniers « 100 % santé ». Ils résultent d’un accord entre la Sécurité sociale et les organismes de mutuelle et permettent un remboursement intégral auprès de l’assuré.

La cotisation mutuelle

Souscrire une mutuelle santé n’est pas gratuit. Fonctionnant sur le principe d’une assurance, plus vous payez une cotisation élevée et plus votre éventail de garanties sera large. C’est donc vous qui choisissez la formule qui vous convient le mieux en fonction de vos besoins en matière de santé.

Vous pouvez choisir de cotiser mensuellement, semestriellement, trimestriellement ou annuellement. Notez toutefois qu’un paiement mensuel implique davantage de frais, car il implique une prime de fractionnement. La formule annuelle est donc la plus avantageuse d’un point de vue financier.

Concernant le mode de paiement, vous avez la possibilité parmi :

• le chèque bancaire ;
• le virement ;
• le prélèvement automatique.

Sachez par ailleurs que vous pouvez demander à modifier votre moyen de paiement au cours de votre contrat en contactant directement votre organisme de mutuelle.

Comment calculer la prime d’assurance ?

La prime d’assurance est l’autre appellation qui désigne la cotisation auprès d’une mutuelle. Celle-ci est calculée en fonction de différents critères qui varient d’une personne à une autre, notamment par rapport à :

• son âge ;
• la profession exercée ;
• le lieu de résidence.

Ainsi, un bibliothécaire de 60 ans exerçant dans un petit village de Lozère ne se verra pas proposer les mêmes tarifs et prestations qu’un jeune cadre d’entreprise de 32 ans qui habite en plein cœur de Paris. Une complémentaire santé évalue un certain degré de risques propre à chaque assuré, raison pour laquelle les prix proposés sont différents.

Il est aussi à noter que certains organismes de mutuelle peuvent vous demander de remplir un questionnaire médical avant d’identifier les risques avec davantage de précision et ajuster ses tarifs en fonction. Si tel est le cas, vous n’avez aucun intérêt à mentir ou minimiser certains antécédents. Une fausse déclaration avérée n’entraîne ni plus ni moins qu’un refus de prise en charge.

Comment souscrire à une mutuelle ?

Il est de nos jours très simple de souscrire une mutuelle santé. Si vous pouvez bien entendu toujours directement vous rendre en agence, l’adhésion en ligne rencontre chaque année un peu plus de succès. 

Après avoir identifié l’offre qui vous correspond le mieux (utiliser un comparateur en ligne est toujours un excellent moyen d’y parvenir), il vous suffit de prendre contact auprès d’un conseiller ou de suivre les instructions dans le cas d’une adhésion en ligne.

Pour ce faire, vous devez fournir quelques renseignements et faire parvenir différents documents justificatifs :

• nom et prénom ;
• date de naissance ;
• lieu de résidence ;
• profession exercée ;
• numéro et régime de Sécurité sociale ;
• RIB ;
• attestation de radiation en cas de résiliation de votre ancienne mutuelle.

Après avoir bien pris connaissance des termes de votre contrat, il ne vous reste plus qu’à le signer pour le rendre effectif. Sachez aussi qu’il est généralement demandé de régler la première mensualité lors de la souscription de votre contrat.

Quelles sont les différentes garanties de mutuelle ?

Il est difficile de répondre de manière exhaustive à cette question. Il existe autant de garanties différentes qu’il existe d’assurés. Toutefois, on peut identifier certains postes de soins et des garanties de base, à l’image des contrats responsables.

Globalement, une mutuelle santé intervient au niveau :

• des frais médicaux courants (consultations chez votre médecin généraliste, orientation vers un spécialiste, médicaments, etc.) ;
• des frais d’hospitalisation ;
• des frais dentaires ;
• des frais optiques ;
• des frais d’audition (principalement depuis l’entrée en vigueur de la formule « 100 % santé ».

Vous pouvez toutefois opter pour des garanties particulières selon vos besoins en matière de santé. À titre d’exemple, certaines médecines douces ne sont pas prises en charge par la Sécurité sociale. Elles peuvent cependant être partiellement ou intégralement remboursées par votre mutuelle selon les termes de votre contrat.

Sans surprise, plus votre cotisation est élevée, plus vous tendez vers une mutuelle dite haut de gamme. Cela implique une couverture plus importante et des remboursements plus conséquents qu’une formule de base.

Pour y voir plus clair :

Niveau de garanties selon la formule de mutuelle choisie

Type de frais	Formule de base	Formule intermédiaire	Formule haut de gamme
Frais dentaires	★☆☆	★★☆	★★★
Frais optiques	★☆☆	★★☆	★★★
Médecine douce	-	-	★☆☆

Est-il possible de modifier ses garanties de mutuelle ?

Dans les faits, il est tout à fait possible de modifier vos garanties de mutuelle. Néanmoins, cela demande une certaine organisation. En effet, il faut généralement attendre la date anniversaire de l’échéance de votre contrat pour procéder aux modifications de ce dernier. Votre demande doit par ailleurs être envoyée au moins 2 mois avant cette date.

Avec le temps et l’évolution des pratiques dans le monde de l’assurance, il est désormais plus simple de procéder à un changement de garanties en cours d’année. Ces modifications sont d’autant plus faciles à mettre en place lorsqu’elles évoluent vers un niveau de couverture supérieure et donc, une réévaluation à la hausse de votre cotisation. 

Toutefois, la mutuelle peut instaurer un délai de carence afin de se protéger contre des modifications abusives. Souscrire une offre de base que vous modifiez ponctuellement lorsque vous en avez besoin n’est pas à son avantage ! Il est également à noter qu’un changement de garanties implique la signature d’un avenant ou d’un nouveau contrat.

Afin de procéder à la modification de votre contrat, le plus simple reste encore de contacter directement votre conseiller pour discuter avec lui des différentes options qui s’offrent à vous.

Qu’est-ce qu’un délai de stage en complémentaire santé ?

Un délai de stage en complémentaire santé n’est ni plus ni moins qu’un délai de carence. Il s’agit d’une période définie - généralement comprise entre quelques semaines et quelques mois - au cours de laquelle vous n’êtes pas ou peu couvert au niveau des remboursements.

Un délai de stage intervient lorsque vous changez de mutuelle ou que vous modifiez les garanties de votre contrat. Il a pour but de prémunir l’assureur face à d’éventuelles dérives. En effet, il serait trop simple pour un assuré de changer de garanties ou de mutuelle selon ses besoins ponctuels.

Vous avez donc tout intérêt à bien vous renseigner sur les éventuels délais de carence imposés par votre organisme de mutuelle lors de la signature du contrat. Sachez toutefois qu’ils ne sont pas systématiques et sont évalués au cas par cas.

Comment obtenir une attestation de mutuelle ?

Une attestation de mutuelle est, comme son nom l’indique, un document qui témoigne de votre adhésion auprès d’une complémentaire santé. Elle est particulièrement utile lorsque vous souhaitez vous faire dispenser de la mutuelle d’entreprise obligatoire ou à l’inverse résilier votre contrat individuel en vue d'adhérer à un contrat collectif.

Lors de la souscription de votre contrat de mutuelle, vous êtes censé recevoir un exemplaire de cette attestation. Si ce n’est pas le cas ou que vous l’avez égaré, il vous suffit de contacter votre complémentaire santé ou votre employeur s’il s’agit d’une mutuelle d’entreprise. Vous avez également la possibilité de l’obtenir directement en vous connectant à votre espace client sur le site de votre organisme de mutuelle.